Главная → Фармаконадзор → Безопасность препаратов

Безопасность препаратов

Уважаемые посетители! АО «Марбиофарм» проводит мониторинг нежелательных явлений производимых предприятием лекарственных средств. Вы можете заполнить форму регистрации нежелательного явления (НЯ) лекарственного средства на сайте. Ваши данные автоматически будут отправлены в службу по фармаконадзору для анализа и выяснения причин НЯ.

Спасибо, ваше сообщение принято.

Сообщение о нежелательном явлении (НЯ)

Дата сообщения о НЯ: *

Первичное или повторное обращение: *

Информация о лице, сообщающем о НЯ

ФИО сообщающего: * пример - Иванов Иван Иванович

Должность и место работы:

Адрес лечебного учреждения, телефон: *

Дата получения информации: *

Информация о пациенте

Инициалы пациента: *

Возраст Пациента: *

Адрес (регион, город): *

Пол: *

Лечение: *

№ амбулаторной карты:

Лекарственное средство №1, предположительно вызвавшее НЯ

Международное название:

Торговое название: *

Производитель: *

Номер серии: *

Путь введения:

Разовая / суточная доза:

Дата начала терапии:

Дата окончания терапии:

Доза, вызвавшая НЯ:

Показание к применению:

Добавить Удалить

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев (в том числе самостоятельно)

Укажите НЕТ, если других средств пациент не принимал.

Лекарственное средство №1

Международное название:

Торговое название:

Путь введения:

Дата начала терапии:

Дата окончания терапии:

Показание:

Добавить Удалить

Описание нежелательной реакции
(перечислите симптомы):

Дата начала реакции:

Дата окончания реакции:

Принятые меры: *

Исход нежелательного явления: *

Значимая дополнительная информация

Данные клинических, лабораторных показателей:

Сопутствующие заболевания:

Аллергические реакции на прием лекарств
(если отмечались ранее):

Наличие беременности (срок в неделях):

Нарушение функции почек:

Нарушение функции печени:

Другая информация:

Нажимая на кнопку "Отправить", я соглашаюсь на обработку персональных данных

Сообщая о нежелательных реакциях, Вы помогаете получить больше сведений о безопасности лекарственного препарата.

Телефон: +7 (8362) 42-03-12, +7 (8362) 68-51-66
Факс: +7 (8362) 45-00-00
E-mail: marbiopharm@marbiopharm.ru - общий электронный адрес
RHamidullina@marbiopharm.ru - для приема сообщений о нежелательном явлении